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Le supplément N°1 de 2008 de la revue Diabetes Care, éditée par l’ADA, fournit les dernières recommandations pour la prise en charge des patients diabétiques. Ce supplément aborde aussi bien la prise en charge médicamenteuse que les principes de nutrition applicables pour améliorer le contrôle ou la prévention du diabète.
Pour plus de détail sur l’algorithme de prise en charge du diabète de type 2, il est cité un consensus de l’ADA et de la European Association for the Study of Diabetes: association de l’exercice physique, de la nutrition et de la métformine en première intention. Pour le diabète de type 1, l’insulinothérapie avec 3 ou 4 injections par jour ou par pompe à insuline reste les choix primordiaux (tout en ajustant le nombre d’unités insuliniques en fonction de l’apport en glucides du repas, de la glycémie pré-prandiale et de l’activité physique à venir). L’article renvoie notamment à cette revue, pour la mise en place de l’insulinothérapie.

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Dans La Lettre des Nouvelles pharmaceutiques N°353 publié par l’ordre des pharmaciens, deux articles sont à lire. Le premier sur la propriété du capital des officines en Europe fait un état des lieux de la libéralisation du capital des officines et ses conséquences peu glorieuses. Certains pays tels que la Bulgarie et la Lettonie prévoient même de dissoudre les chaînes de pharmacie ! Le deuxième article étudie l’impact de la vente hors des officines, sur les prix des médicaments à prescription médicale facultative (PMF). Ainsi, au Portugal, où les médicaments à PMF sont aussi vendus hors du circuit officinal depuis novembre 2005, le prix a augmenté de 3,5 % en moyenne selon l’agence portugaise de défense des consommateurs DECO.
A lire absolument !
Extrait de La Lettre des Nouvelles pharmaceutiques N°353

Lors de la remise du rapport sur la Libération de la Croissance Française, Mr Sarkozy a déclaré : “Je vois bien que si l’on autorise pour partie leur vente en grande surface, les tarifs baisseront au profit des consommateurs. Mais en même temps, mon travail de chef de l’Etat c’est aussi de penser à l’aménagement du territoire et à la véritable mission de service public des pharmacies. Dans ce débat, on ne peut réduire tout à la seule question des tarifs”.
Il me semble que cela tient plus de la stratégie politique que d’un réel soutien. En effet, la mise en demeure européenne remet déjà en cause une partie du monopole pharmaceutique. Dans ce contexte, pourquoi prendre le risque de diminuer sa popularité en appliquant des mesures impopulaires alors que la machine européenne le fera?
La bonne nouvelle est le soutien de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) qui “met en garde le Gouvernement contre les effets de la dérégulation de la vente des médicaments car ceux-ci ne sont pas des produits comme les autres. Ils comportent des principes actifs qui peuvent s’avérer à risque dans le cas de poly-médication”. Elle “exhorte [le gouvernement] à ne pas considérer la santé des Français comme un produit ou une marchandise, encore moins [comme] une variable d’ajustement économique dans un système ultralibéral”.

Le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a publié un guide intitulé “La thérapie antirétrovirale pour les adultes infectés par le VIH - Guide pour les professionnels de la santé du Québec”.
Ce document vous présente :
- l’utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4,
- l’utilisation des tests de résistance du VIH aux antirétroviraux,
- l’utilisation des dosages plasmatiques des médicaments,
- les principes du traitement antirétroviral,
- l’infection aiguë par le VIH,
- les classes d’antirétroviraux,
- le moment et les conditions pour commencer ou changer la thérapie,
- l’adhésion au traitement,
- les interactions médicamenteuses et les effets indésirables.

Un must basé sur 323 références bibliographiques. A découvrir d’urgence.

La thérapie antirétrovirale pour les adultes infectés par le VIH (septembre 2007)

DÉCISION 212 (Page 164)
“Limiter le monopole pharmaceutique aux seuls médicaments prescrits sur ordonnance, sur le modèle italien, sans autoriser la publicité pour les produits non soumis à prescription. Cette mesure permettrait de baisser le prix de ces produits de 5 % à 15 % environ, selon une étude de l’OCDE portant sur le Danemark”.

DÉCISION 281 (Page 204)
“Libéraliser les prix des médicaments PMF et obliger les officines et pharmacies à un affichage clair et lisible des prix des médicaments proposés au public. Lever les restrictions sur la publicité des médicaments à prescription médicale facultative (PMF), comme le prévoit la directive européenne 2004/27/CE“.

Brillant !

Accès au rapport complet.

Le rapport de Charles Beigbeder sur le lowcost analyse succinctement les conséquences de la levée du monopole sur les médicaments non listés.
En premier lieu, il est indispensable de noter que les remerciements du rapport ne citent aucune personne ayant des connaissances en santé publique, qu’aucun médecin, pharmacien, représentant d’association de malade, des ordres professionnels ou bien encore des autorités de santé (Minsitère en charge de la santé, HAS, CNAMTS…) n’a participé à l’élaboration de cette analyse. Comment est-il possible, dans ces conditions, de faire une analyse objective sans même consulter les parties prenantes ? Ce seul fait devrait alerter les pouvoirs publics sur la qualité de ce rapport.
De plus, le principal argument avancé par l’auteur en faveur de la libéralisation de l’OTC et de la levée de l’indivisibilité de la propriété et de la gérance, est l’augmentation incessantes des prix des médicaments non remboursables. Selon l’auteur, l’entrée de la grande distribution sur ce marché et la formation de chaînes permettraient l’apparition de produits OTC à “bas prix”, favorisant ainsi l’accès aux soins des plus démunis et améliorant le pouvoir d’achat des Français. Pourtant, quelques lignes plus bas, l’auteur souligne que notre pays souffre de la surconsommation de médicaments. Or, si les médicaments sont si chers, pourquoi y a-t-il surconsommation? Cette incohérence dans l’argumentation ne semble pas choquer Mr Beigbeder. L’éducation thérapeutique serait peut être une meilleure façon d’améliorer le pouvoir d’achat, en limitant la consommation de médicament. De plus, une utilisation raisonnée des médicaments permettrait de diminuer les coûts liés aux accidents iatrogènes. Concernant les plus démunis, la CMU et les Aides Médicales d’Etat permettent un remboursement intégrale des médicaments prescrits. Aucun médicament vital n’est pas remboursé.
Enfin, Mr Beigbeder estime que la levée du monopole officinale poussera les officines à se diversifier vers des marchés à fortes marges, dont les compléments alimentaires. Ainsi, pour compenser leur perte de marge, les pharmaciens devront gaver leur concitoyens de compléments alimentaires. Voilà une belle leçon d’éthique et de santé publique.

L’exercice officinale est aujourd’hui essentiellement orienté vers la qualité de service et non plus vers la qualité du produit du fait de l’industrialisation du médicament. Il n’y a aucune différence entre un médicament X délivré dans deux pharmacies, si ce n’est la qualité du conseil associé, le suivi du patient et la chaleur de l’accueil. La pharmacie clinique est donc le fer de lance pour se hisser au-dessus de ses concurrents, elle est définie comme “l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du Pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients”[1]. Le pharmacien clinicien a pour rôle de vérifier les contre-indications en fonction de l’état physiopathologique du patient, de contribuer à l’adaptation posologique, de déterminer un plan de prise, de gérer les interactions médicamenteuses dangereuses, de surveiller l’apparition d’effets indésirables mais également de rappeler les précautions d’emploi et les règles hygiénodiététiques. Il s’intéresse à l’optimisation de la thérapeutique médicamenteuse et à la prévention de la pathologie iatrogène (évaluation des rapports coût/efficacité et risque/bénéfice thérapeutique) afin d’assurer l’atteinte clinique des objectifs préventifs, curatifs ou palliatifs de la thérapie tout en prévenant les sur-côuts liés aux iatrogénies et à la non-observance.

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A lire : Pharmacie clinique et thérapeutique. 2e édition. François Gimenez, Michel Brazier, Jean Calop, Thierry Dine. Association nationale des enseignants de pharmacie clinique. 2002. MASSON.

[1]Ch. Walton, Université de Kentucky, 1961.

La disponibilité du site eqo.fr est un premier pas dans la standardisation de la prise en charge des patients. Le contrat d’étude prospective de l’officine insistait sur la nécessité de développer une culture de la qualité au sein des officines. Eqo.fr permet d’initier les équipes officinales à cet impératif pour un service de qualité. La base de connaissance contient une trentaine de fiches allant de la gestion des tickets de promis au suivi des patients sous AVK en passant par la dispensation des stupéfiants. J’espère que cette offre s’étoffera dans les prochains mois. Cette initiative est à rapprocher de celle du groupement IFMO avec son site qualipharm.fr qui a mis au point une procédure de sécurisation du conseil officinal ainsi que d’autres démarches de qualité.

Est-il si difficile de s’adresser au pharmacien pour lui demander un médicament qu’il faille le mettre en libre-service ? Toute affairée à mettre en place cette mesurette qui n’améliorera en aucun cas le service apporté au client, notre ministre chargé de la santé evite de s’attaquer au fond du problème : permettre la délivrance des médicaments dans les meilleures conditions afin d’améliorer le bénéfice clinique et diminuer les iatrogénies. Selon une étude de Smart Pharma Consulting dont les résultats sont publiés dans Le Quotidien du Pharmacien du 19/11/2007, le prix des médicaments concernés ne baissera que de 5% sur les trois prochaines années. Côté pharmacien, “le libre accès induirait un CA supplémentaire moyen de 1 200 euros par an et par officine, soit 465 euros de marge brute”. Pour l’Assurance Maladie (AM), l’économie envisageable est inférieure à 1,5 million d’euros entre 2008 et 2010 car moins d’un tiers des achats d’automédication induits par le libre accès s’inscriront en substitution d’une consultation et d’une prescription médicale associée”. Cependant, cette économie, déjà minime face au 6 milliards d’euros de deficit de l’AM, sera probablement effacée par le coût de la prise en charge des iatrogénies engendrées.
Il serait plus productif de mettre en place les mesures nécessaires au développement de la pharmacie clinique (formation continue performante, rétribution des services pharmaceutiques à l’image de la Medication Therapy Management aux USA(1,2)) et ainsi de permettre aux pharmaciens de faire leur travail sans se disperser dans des secteurs d’activités dont le seul intérêt est leur marge. Le bénéfice économique de l’intervention pharmaceutique n’est plus à démontrer (cf les références bibliographiques N°2,3 et 6 à 13 de cet article de l’American Pharmacists Association: MTM in community pharmacy practice.pdf) mais rien n’est fait pour l’optimiser…

(1):http://www.medscape.com/viewarticle/515239*
(2):http://www.medscape.com/viewarticle/515241*
* Inscription gratuite nécessaire sur le site medscape.com pour avoir accès aux articles.

Selon un sondage de Call Medi Medical pour Le quotidien du Pharmacien, 68% des pharmaciens misent sur la rémunération de nouvelles missions pour compenser les baisses de marge. Cela me semble en effet plus intéressant que de diversifier l’offre de produits disponibles dans les officines (notamment la vente de produits alimentaires comme cela se fait déjà en Allemagne) ce qui ferait évoluer l’officine française vers le modèle du drugstore où le trouve tout et n’importe quoi.

Il serait plus intéressant, du point de vue de la santé publique, de rémunérer des actes telles que l’éducation diététique, la prévention de la consommation de drogue, le suivi des toxicomanes sous traitement de substitution [chaque euro investit dans ce domaine fait économiser entre 7 et 12 euros sur le coût global de la toxicomanie (frais de justice, coût de la délinquance liée à la toxicomanie, prise en charge des comorbidités engendrées par les addictions….)*], l’optimisation thérapeutique (chronopharmacologie entre autres…).
En outre, la rémunération de certains actes spécifiques permettrait en contre partie d’exiger une formation pour le réaliser et donc d’améliorer la prise en charge.
En effet, la seule rémunération à la vente pervertit le système:
- pourquoi passer plus d’une demi-heure à expliquer l’intérêt d’une alimentation variée par rapport à un saupoudrage de compléments alimentaires (parfois utiles dans certaines conditions), lorsque cet acte d’éducation n’est pas reconnu…???
- pourquoi s’investir réellement dans le suivi d’un patient toxicomane (supervision de la prise de méthadone, entretien avec le patient pour améliorer le traitementet prévenir les rechutes, explication du principe du traitement de substitution, entretien avec le médecin pour le suivi, relais avec les services sociaux….), lorsque le traitement pour une semaine est facturé 1,61€x7j= 11,27€ soit environ 6 € de marge auxquels il faudrait déduire les charges salariales et autres…
Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que la parapharmacie se développe de plus en plus… au détriment de la pharmacie clinique…

*WHO/UNODC/UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. 2004.